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Association Asperger-Accueil

1 Rue Fellini

27000 Évreux

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Je suis : (SVP, Veuillez préciser) :


Parent (enfant : ……………………date de naissance 
Personne avec autisme 

Né(e) le …………………………diagnostiqué(e) 

OUI  NON  En cours (barrer la mention inutile)

SVP, veuillez préciser :

Syndrome d’Asperger


Autiste Haut- Niveau


Autiste sans déficience intellectuelle

 

Professionnel de la santé

 

Professionnel de l’éducation


Autre

Je verse la cotisation annuelle de 25 €

 

Membre bienfaiteur, je verse un don supérieur à 25 euros :

……………..€

Date et Signature :

Association Loi 1901 reconnue d’intérêt général

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